Приложение 1
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с обучающимися в МБО ДО ДТДиМ «Радуга»
(Приказ № 64 от 22.12.2017 г.)

Форма Н-2
Направляется по одному экземпляру:
УТВЕРЖДАЮ
Директор МБО ДО ДТДиМ «Радуга»
Солдатенко Н.А.____________________________________
(подпись)

1. В учреждение (подразделение), где произошел
несчастный случай.
2.В архив органа управления образованием (высшего
или среднего специального учебного заведения)
3. Инспектору по охране труда и здоровья
4.
Пострадавшему,
его
родителям
(лицам,
представляющим его интересы)

(дата)

МП

AKT №___
о несчастном случае с учащимся (воспитанником)
учреждения системы образования
(составляется в 4-х экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _________________________
_________________________________________________________________________________
2. Адрес учреждения _______________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Пол: женщина, мужчина (подчеркнуть)
5. Возраст (год, месяц, день рождения)_______________________________________________
6.

Учреждение,

класс

(группа)

(где

обучается,

воспитывается

пострадавший)____________________________________________________________________
_____________
7. Место происшествия несчастного случая___________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество педагога, ответственного за массовое мероприятие, во время
которого произошел несчастный случай______________________________________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж_______________________________________________________________
(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте _______________________________________________________
(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в___часов ___ минут, ___числа _________ месяца ________
года
11. Вид происшествия______________________________________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ______________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
13. Причины несчастного случая ____________________________________________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
№№
п/п

Наименование мероприятия

Срок
исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

16.Очевидцынесчастного

случая___________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Акт составлен в ____ часов _____ минут, ______ числа ____________ месяца __________ года
Председатель комиссии (должность)________________/ ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности)_________________/ _____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

_________________/ ____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

_________________/ ____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая
Диагноз по справке из
лечебного учреждения

Освобожден от учебы
(посещения учреждения)

Число дней непосещения учреждения
(в рабочих днях)

с ___ по ____ ____ 20__ г.
17.1.Исход несчастного случая ______________________________________________________
(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I,II, III группы, умер)

Директор МБО ДО ДТДиМ «Радуга» ____________________/ ___________________________
«_____» ________________ 20___ г.

Приложение № 2
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с обучающимися в МБО ДО ДТДиМ «Радуга»
(Приказ № 64 от 22.12.2017 г.)

ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев с обучающимися (воспитанниками)
№
пп

Дата и время
несчастного
случая

Фамилия, имя,
отчество
пострадавшего

Объединение

Место несчастного случая
(кабинет, место проведения
мероприятий и др.)

Вид происшествия,
приведшего к
несчастному случаю

Краткие
обстоятельства и
причины несчастного
случая

Дата
составления и
№ акта формы
Н-1

Последствия
несчастного
случая

Принятые
меры

Приложение № 3
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с обучающимися в МБО ДО ДТДиМ «Радуга»
(Приказ № 64 от 22.12.2017 г.)

Сообщение о последствиях несчастного случая
с пострадавшим___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

обучающимся ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(организация, объединение, группа)

по акту формы Н-2 №____ от «___» ____________ 20____г.
Последствия несчастного случая (по пункту 17 акта формы Н-2): пострадавший
выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер (нужное подчеркнуть).

Директор МБО ДО ДТДиМ «Радуга» ____________________/ ___________________________
«_____» ________________ 20___ г.

Приложение № 4
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с обучающимися в МБО ДО ДТДиМ «Радуга»
(Приказ № 64 от 22.12.2017 г.)

Схема
СООБЩЕНИЯ
о групповом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом
(в вышестоящий орган управления образованием)
1. Учреждение (наименование, город, район, село, поселок).
2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых
произошел несчастный случай, и его причины.
3. Число пострадавших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).
5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего
сообщение.
В случаях, предусмотренных п.2.9 настоящего Положения, в сообщениях указывается акт по
форме Н-1.

Приложение № 5
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с обучающимися в МБО ДО ДТДиМ «Радуга»
(Приказ № 64 от 22.12.2017 г.)

АКТ
специального расследования несчастного случая
(группового со смертельным исходом) происшедшего "_______" _______________ 20______ г.
в ______ час. ______ мин.______
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавших, группа, наименование учреждения,
вышестоящего органа управления образованием)

Комиссия, назначенная _____________________________________________________________
(приказ руководителя органа управления образованием 2 и 3 уровней управления)

в составе председателя _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

и членов комиссии ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

с участием приглашенных специалистов______________________________________________
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

произвела в период с "______"_____________ по "_______" _____________ 20_____ г.
специальное расследование и составила настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)___________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, год рождения, объединение, группа,организация, время прохождения обучения,
инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).

II. Обстоятельства несчастного случая, несчастный случай с _____________________________
_________________________________________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать какие
опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и
других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что

предшествовало несчастному случаю, как протекал учебно-воспитательный процесс, кто руководил этим
процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести,
предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.

III.

Причины

несчастного

случая________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе
необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие
руководства, надзора за проведение учебно-воспитательного процесса); изложить, какие конкретно
требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному проведению работ,
мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения
государственных стандартов; указать, какие опасные и вредные факторы превышали допустимые нормы или
уровни.

IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая. Мероприятия, предложенные
комиссией, могут быть изложены в предлагаемой форме.
Наименование

Сроки исполнения

Исполнитель мероприятия

V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушение правил охраны труда и техники
безопасности. В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и техники
безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые привели к
несчастному случаю, указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных
документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных документов,
несоблюденные этими лицами.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования
в соответствии с п.3.5 Положения.
Председатель комиссии _____________/______________________ «___» ___________ 20___г.
(подпись, расшифровка подписи, дата)

Члены комиссии_____________/______________________ «___» ___________ 20___г.
(подпись, расшифровка подписи, дата)

_____________/______________________ «___»___________ 20___г.
(подпись, расшифровка подписи, дата)

_____________/______________________ «___»___________ 20___г.
(подпись, расшифровка подписи, дата)